Островковый реверсивный лоскут для закрытия дефектов пальцев
Впервые описан островковый реверсивный лоскут для закрытия дефектов пальцев P. М. Weeks и R. С. Wray в 1978 году. Для закрытия дефектов дистальных фаланг островковый реверсивный лоскут использовали С. S. Lai с соавт. (1989) и Т. Kojima с соавт. (1990). F. Brunelli и С. Mathoulin в 1991 году предложили его реиннервацию – включать в лоскут чувствительный нерв, который затем сшивается с культей собственного пальцевого нерва в области дефекта.
[[MORE]]
Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка с недоминантной ладонно-боковой поверхности проксимальной фаланги.
Островковый реверсивный лоскут для закрытия дефектов пальцев. Кровоснабжение. Ретроградно по собственной ладонной пальцевой артерии через дистальную артериальную дугу в области дистального межфалангового сустава. Точка ротации находится на уровне середины средней фаланги.
Иннервация. Возможна как за счет собственного ладонного пальцевого нерва, так и за счет тыльного пальцевого нерва. В обоих случаях нерв, входящий в лоскут, сшивается в зоне дефекта с культей собственного ладонного пальцевого нерва на стороне, противоположной забору лоскута.
Размеры. Продольные – от проксимального межфалангового сустава до проксимальной границы основной фаланги, поперечные – до половины длины окружности фаланги.
Схема кровоснабжения пальца: А – ладонные поперечные сосудистые аркады: три поперечные аркады соединяют между собой обе собственные ладонные пальцевые артерии, Б – ладонно-тыльные сосудистые аркады: а – собственная ладонная пальцевая артерия, б – тыльная метакарпальная артерия, в – проксимальная коммуникантная ветвь, г – дистальная коммуникантная ветвь, д – тыльная пальцевая артерия, е – кожная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии, анастомозирующая с тыльной пальцевой артерией, ж – коммуникантная ветвь между ладонной и тыльной пальцевой артериями на уровне проксимального межфалангового сустава (ПМФС), з – тыльная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии к ПМФС, и тыльная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии к дистальному межфаланговому суставу (ДМФС)
Показания. Закрытие дефектов мякоти дистальной фаланги, торцевых дефектов в 3-й и 4-й зонах. Может применяться для закрытия дефектов на тыльной поверхности дистальной фаланги и области дистального межфалангового сустава.
Разметка лоскута, техника операции, особенности выделения лоскута. В зоне забора лоскута выполняют разметку соответственно размерам дефекта плюс примерно 2 мм с каждой стороны. При этом необходимо учесть, что ладонная часть лоскута должна перекрывать проекцию собственного ладонного пальцевого сосудисто-нервного пучка для гарантированного вхождения его в лоскут. Разрез ведут по линиям разметки, проксимально обнаруживают и выделяют сосудисто-нервный пучок. Артерию перевязывают и пересекают. Далее возможны три варианта забора лоскута.
Первый вариант. Лоскут без иннервации – после пересечения пальцевой артерии ее включают в лоскут, нерв отсепаровывают, оставляя его интактным. Очень важно отделить от нерва и включить в ножку лоскута периартериальное венозное сплетение, по которому будет осуществляться венозный отток. От дистальной границы лоскута продолжают прямой или зигзагообразный разрез вдоль сосудисто-нервного пучка пальца до точки ротации – середины средней фаланги – и далее до проксимального края дефекта. Пальцевую артерию и периартериальное венозное сплетение отделяют от нерва и окружающих тканей. Артериальные ветки перевязывают нитью 6/0 или коагулируют биполярной коагуляцией. В точке ротации производят поворот ножки на 180°, снимают жгут, производят гемостаз, убеждаются в кровоснабжении лоскута. Последний переносят в зону дефекта и подшивают. Выполняют кожную пластику в зоне донорского дефекта. Разрезы зашивают. В случае невозможности зашивания дистальной части разреза (где проходит ножка лоскута от точки ротации до края дефекта) здесь также выполняют кожную пластику.
Островковый реверсивный лоскут выделен и ротирован на сосудистой ножке
Островковый реверсивный лоскут : А – разметка, Б – выделение и ротация лоскута, В – фиксация лоскута к краям дефекта
Второй вариант. Лоскут может быть реиннервирован за счет шва включенного в него собственного ладонного пальцевого нерва. Техника выделения лоскута отличается тем, что нерв пересекают вместе с артерией у проксимального края лоскута или на 5 – 7 мм проксимальнее, ножку выделяют до точки ротации блоком (нерв, артерия и периартериальное венозное сплетение). Нерв лоскута сшивают эпиневрально нитью 10/0 под увеличением с культей собственного ладонного пальцевого нерва в области дефекта на стороне, противоположной стороне забора лоскута.
Третий вариант. Реиннервация производится за счет шва, включенного в лоскут тыльного пальцевого нерва.
Разметка островкового реверсивного лоскута: пересечены собственная пальцевая артерия и тыльный пальцевой нерв, * – точка ротации
Пример использования островкового реверсивного лоскута: А, Б – вид до операции, В – лоскут выделен, поднят, Г – лоскут ротирован, перемещен, подшит к краям дефекта, выполнена кожная пластика в области донорского дефекта и в области ножки, Д, Е – послеоперационный результат
После выполнения кожных разрезов на тыле пальца находят и выделяют вышеуказанный нерв, при необходимости разрез продляют проксимально. Нерв включают в лоскут. Далее техника операции идентична первому варианту (собственный ладонный пальцевой нерв отделяют от артерии).
Заканчивают операцию сшиванием эпиневрально нитью 10/0 под увеличением тыльного пальцевого нерва лоскута с культей собственного ладонного пальцевого нерва в области дефекта на стороне, где важна чувствительность.
Особенности. Лоскут является реиннервируемым благодаря шву нерва. Его применение рекомендуется для восполнения мякоти дистальной фаланги. Относительно прост и надежен в исполнении.
Опасности. Повреждение артерии, венозного сплетения ножки, ошибка в определении размера лоскута (особенно при закрытии торцевых дефектов с наличием выступающего костного фрагмента), перекрут ножки и ее сдавление при зашивании разрезов.