Методика проведения отопластики

Авторская методика проведения отопластики. В своей практике мы отдаем предпочтение открытой отопластике по бесшовной технологии, которую выполняем при оттопыренных ушных раковинах с любой степенью недоразвития противозавитка и при умеренной высоте чаши. Операцию проводим следующим образом.

[[MORE]]

Анестезия. Предпочитаем местное обезболивание 1%-ным раствором лидокаина с адреналином в разведении 1:100000 или 1:200000. Для эффективной анестезии одной ушной раковины вводим от 4 до 6 мл раствора анестетика, из них 3 – 4 мл раствора применяем для анестезии задней поверхности и 1 – 2 мл – для передней поверхности ушной раковины.

Особое внимание уделяем инфильтрации передней поверхности, где кожный покров тонок и интимно связан с хрящевым остовом. Здесь зона введения раствора анестетика располагается по всей длине противозавитка и латеральной ножки до завитка краниально и вплоть до межкозелковой вырезки в каудальном направлении.

Раствор стремимся вводить под перихондрий. В случае необходимости небольшие количества анестетика (0,3 – 0,5 мл) дополнительно вводим в область дна чаши ближе к ножке завитка, в треугольную ямку и вдоль медиальной ножки противозавитка.

Сам процесс анестезии может быть весьма болезненным, что особенно актуально для пациентов моложе 12 лет.

Методика проведения отопластики. Предпочитаемая авторами методика коррекции оттопыренных ушных раковин: А – замер отстояния ушной раковины до операции, Б – планирование разреза на задней поверхности ушной раковины: 1 – S-образный разрез, 2 – границы отслойки кожи (отмечены пунктиром), В – вид после выполнения разреза, Г – разрез хряща (указано расстояние от видимой границы отслойки), Д – этап отслойки кожи на передней поверхности, Е – анатомия хряща ушной раковины: 1 – противозавиток, 2 – латеральная ножка противозавитка, 3 – хрящевая рамка, 4 – медиальная ножка противозавитка, 5 – треугольная ямка, 6 – противокозелок, 7 – хвост завитка, Ж – план насечек хряща, 3 – хрящ после выполнения насечек, И – этап освобождения хряща противозавитка в нижней трети, разрез выполнен на уровне противокозелка: 1 – хвост завитка, 2 – края противозавитка, 3 – противокозелок, К – формирование противозавитка, Л наложение шва на противозавиток, М – вид ушной раковины после завершения операции, Н – контрольный замер отстояния ушной раковины после завершения операции

Для снижения уровня болезненности необходимо соблюдать общие правила местной анестезии:

• медленное введение без форсированной нагрузки на поршень шприца,

• использование шприца наименьшего объема, а иглы – наименьшего диаметра (инсулиновый шприц),

• периодические паузы на 10 – 30 секунд с массажем зоны введения,

• добавление 2 мл 8,4%-ного раствора бикарбоната натрия на 10 мл раствора для снижения эффекта раздражения тканей анестетиком,

• экспозиция 10 – 15 минут после анестезии до начала вмешательства (для рационального выполнения этого условия анестезию выполняем с обеих сторон до одевания хирургом халата и перед окончательной укладкой пациента с укрыванием его бельем).

Разрез. На задней поверхности ушной раковины выполняем прямой (Пшениснов) или S-образный (Бессонов, Савицкий) разрез кожи, начиная 1 см от завитка на уровне латеральной ножки и каудально до мочки. Во избежание Рубцовых деформаций разрезы не проводим через заушную складку. Кожу обычно не иссекаем, в послеоперационном периоде она хорошо сокращается. Особенно это касается наблюдений, когда причина оттопыренных ушных раковин только в недоразвитии противозавитка, а чаша имеет нормальные размеры и форму.

Мобилизация хряща и формирование из него лоскута. Кожу по задней поверхности ушной раковины отслаиваем субперихондрально до середины кривизны завитка. Затем, отступя 3 – 5 мм от видимой границы отслойки (или 8 – 10 мм от края завитка), параллельно завитку выполняем разрез хряща на всю толщину до перихондрия передней поверхности ушной раковины. При этом краниальный край разреза должен достигать медиальной ножки, а каудальный – заканчиваться на хвосте завитка. Отслойку кожи с перихондрием следует выполнять особенно осторожно во избежание перфорации. Хорошо себя зарекомендовала отслойка тупым способом ножницами и элеватором Cottle. Ткани отслаиваем до края чаши или даже чуть в глубь ее. Краниально обнажаем треугольную ямку и часть медиальной ножки. Каудально граница отслойки распространяется до межкозелковой вырезки.

Моделирование хряща. По передней поверхности хряща вдоль предполагаемого изгиба противозавитка и латеральной ножки лезвием скальпеля № 15 выполняем насечки. Глубина этих насечек варьирует, редко превышая 2/3 толщины хряща. Основную часть продольных насечек в количестве 6 – 8 делаем на всю планируемую длину одним движением, не прерываясь. Придерживаемся расстояния между насечками около 2 – 3 мм у свободного края хряща с сужением по направлению к противокозелку. В результате одностороннего послабления происходят произвольное сгибание хряща и приближение ушной раковины к голове на необходимое расстояние.

В соответствии с законом Davis и Gibson степень сгибания хряща зависит от количества, глубины и направления насечек. Кроме основных продольных насечек для преодоления упругости хряща при необходимости наносим дополнительные надрезы произвольного направления. Чаще всего это делаем в средней части противозавитка, где хрящ имеет естественный изгиб. Здесь требуется уравновешивание взаимных торсионных влияний в двух плоскостях. На этапе моделирования осуществляем постоянный контроль степени сгибания хряща и положения его свободного края по отношению к голове для достижения точных пропорций и расстояний. Для этого в ходе операции неоднократно пользуемся линейкой, делая замеры от края хрящевого лоскута до кожи области сосцевидного отростка. Неукоснительное соблюдение этого правила уменьшает возможность гиперкоррекции, неполной коррекции и асимметрий.

Сложной частью для моделирования является каудальная часть противозавитка, где хрящ массивный и упругий, а поверхностные насечки совершенно не способны изменить его форму. Не устранив эту проблему, можно столкнуться с неудовлетворительным эстетическим результатом, когда нижняя треть ушной раковины будет сильно отстоять и ушно-головной угол окажется развернутым вниз. Иногда достаточно выполнить несколько сквозных продольных разрезов и соединить стороны противозавитка П-образным швом. При очень выраженном сопротивлении хряща в каудальной трети противозавитка последний освобождаем путем поперечного рассечения хряща на уровне или чуть выше противокозелка. Продольным разрезом удаляем небольшой выступающий фрагмент хвоста завитка. Далее наносим глубокие, или даже сквозные, продольные насечки с моделированием хряща П-образным швом.

При умеренно увеличенной чаше применяем несложный технический прием для ее уменьшения. Наносим несколько продольных насечек на передней поверхности хряща кнутри края чаши вдоль противозавитка. В результате происходит складывание хряща чаши в сторону противозавитка.

Хрящевая рамка завитка в ходе операции остается свободной и податливой. Обычно ширина (от 8 до 10 мм) оставленного хряща гарантирует это. В очень редких случаях приходится рассекать хрящ для послабления излишней упругости. В единичных наблюдениях выполняем фиксацию хряща завитка к свободному краю смоделированного хряща.

После выполнения всех манипуляций хрящ сохраняет приданную форму.

Комбинация с другими методами. Различаем две причины, по которым не удается избежать комбинации с другими методами отопластики.

1. Сильно отстоящая или большая чаша. Если не помогает описанный выше технический прием уменьшения чаши путем моделирования хряща, иногда прибегаем к комбинации с методом D. Furnas (1968), при котором хрящ чаши фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка. При очень высокой чаше иссекаем ее серповидную полоску с достаточной мобилизацией кожи для оптимального ее сокращения и наложением не менее трех 8-образных швов узелками кзади для сопоставления краев хряща в месте резекции. Форма иссекаемой полоски может быть иной. Это зависит от того, необходимо равномерное уменьшение чаши по всей высоте или преимущественно в каком-то ее отделе по А. Т. Груздевой (1968).

2. Остаточная упругость хряща после моделирования. Решение этой проблемы обеспечиваем наложением одного шва в средней или каудальной трети противозавитка, а именно, в зоне максимальной упругости хряща. В средней трети противозавитка считаем предпочтительным использование матрацного шва по J. Mustarde (1963), в нижней трети накладываем П-образный шов.

Зашивание раны и наложение повязки. После тщательного гемостаза кожу зашиваем узловыми швами викрил рапид 4/0 от верхнего угла раны к нижнему. Внимательно следим за хорошей адаптацией краев раны, избегая нахлестов кожи и складок в углах. Затем шприцем 10 мл и иглой для инъекций из-под кожного лоскута удаляем воздух, чем достигается хороший контакт между тканями. За ушную раковину укладываем турунду, пропитанную антисептиком, для предупреждения прижатия раковины к голове и создания опоры для других повязок. Во все углубления передней поверхности ушной раковины (в чашу, ладьевидную и треугольную ямки) укладываем турунды, обильно пропитанные мазью с антибиотиком (тетрациклиновой, гентамициновой и т. п.). За ухо и поверх него дополнительно укладываем повязку в виде спирали из сложенной пополам большой салфетки. Их фиксируем эластичным бинтом без давления на ушные раковины.