Причины повреждений плечевого сплетения
Рассмотрим, каковы причины повреждений плечевого сплетения. В большинстве случаев в развитых странах причиной повреждений плечевого сплетения являются дорожно-транспортные происшествия (от 59 до 84% случаев), при этом мотоциклетная травма поражает плечевое сплетение в два раза чаще, чем автомобильная Частота колото-резаных и огнестрельных повреждений варьирует в зависимости от политических, социальных, культурных и климатических условий в регионе. Например, открытые повреждения ПС от удара мачете нередко встречаются в Южной и Центральной Америке, Южной Африке, тогда как огнестрельные повреждения наблюдаются в тех частях мира, где происходят военные конфликты и распространен терроризм. Среди взрослого населения повреждения ПС закономерно встречаются чаще среди мужчин (до 90% наблюдений).
[[MORE]]
При закрытых травмах только приложение большой кинетической энергии к ПС может вызвать разрыв его стволов или отрыв корешков. При этом механизм повреждения сплетения чаще всего тракционный.
При открытых травмах острые предметы, чаще ножи и стекла, могут наносить очень существенные, но локализованные повреждения с малой зоной разрушения окружающих тканей.
Причины повреждений плечевого сплетения. Экспериментальные работы на анатомическом материале A. W. Adson (1922) показали, что при воздействии силы вдоль конечности (тракционная травма) прежде всего страдают периневральные оболочки, затем рвутся кровеносные сосуды, питающие стволы сплетения. Дальнейшее вытяжение приводит к удлинению этих стволов, надрыву эпиневрия и отдельных пучков нервных волокон. Область распространения внутриствольных разрывов может составлять 8 см и более по длине. Полный разрыв сплетения обычно является результатом применения мощной толчкообразной тракции и небольшой силы ротации.
Можно выделить три основных механизма травм ПС.
В первой группе нарушение целости элементов ПС является следствием приложения силы к дистальным отделам руки, причем происходит внезапное, с большой силой ее вытяжение. Для таких повреждений обычно характерны более дистальные локализации разрывов.
Во второй группе повреждение сплетения происходит в результате тяжелых ушибов. При повороте головы в сторону, противоположную прямому приложению силы, в особенности при одновременном опускании плечевого пояса, на стороне травмы корешки и стволы ПС больше натягиваются в верхнем отделе (С5 и С6). Удар по сплетению в этом положении руки можно сравнить с ударом по натянутой струне. В этом случае сплетение сдавливается между ключицей и первым ребром.
К третьей группе должны быть отнесены травмы, сочетающиеся с переломом ключицы или вывихом плеча. Нарушение целости и ушибы нервных стволов обусловлены здесь прямым воздействием костных структур как своего рода вторичных снарядов. Кроме того, сплетение оказывается сдавленным неизбежно формирующейся гематомой.
Степень повреждения ПС зависит от приложенной силы воздействия на конечность. Так, вывих плеча после падения с высоты собственного роста приводит к натяжению нервов, таких как подмышечный, надлопаточный, мышечно-кожный, грудо-спинной и лучевой, но это не приводит к их разрыву. Такое повреждение бывает столь незначительным, что может пройти незамеченным, и только тщательные электромиографические обследования могут выявить некоторую недостаточность функции подмышечного нерва у половины пациентов. Однако только 10% из них имеют существенный дефицит функции. При автодорожных травмах часто происходят повреждения костей и сосудов, расположенных рядом с плечевым сплетением, что свидетельствует о большой силе воздействия на область надплечья. По данным A. Narakas (1984), 23% его пациентов с повреждениями плечевого сплетения имели разрыв подключичной или подмышечной артерий, а иногда и одноименных вен. Автор подчеркивал, что в его практике не было пациентов, у которых при закрытых повреждениях этих сосудов не были бы повреждены соседние нервные стволы.
Около 3% больных, получивших травмы при езде на велосипеде или мотоцикле, имеют повреждения периферических нервов. Две трети этих травм затрагивают плечевое сплетение. Столкновения, при которых скорости обоих транспортных средств превышают 60 км/ч, приводят к тяжелым сочетанным травмам. Если при этом «заинтересовано» плечевое сплетение, то возникают выраженные повреждения его структур, достигающие III, а чаше IV и V степеней по S. Sunderland J.
Таблица 2